Table des matières/

Améliorer l'état de santé

1. Pourquoi sommes-nous en santé ou pas?

2. Les femmes handicapées d’âge mûr et leurs besoins en matière de santé

3. Les effets de l’isolement social et de la solitude sur la santé des femmes plus âgées

4. L’immigration et les risques périnataux

Élaborer une bonne politique en matière de santé publique

5. La santé publique et la chimio-prévention

6. Restructuration et santé des femmes : la crise de la pêche à Terre-Neuve

Renforcer les mesures communautaires et personnelles

7. Livrées à elles-mêmes : la santé des lesbiennes dans le nord de la Colombie-Britannique

8. Prise en main personnelle dans un contexte de pauvreté : les mères à faible revenu à Saskatoon

9. Protéger l’hygiène de vie des immigrantes dans l’Île-du-Prince-Édouard

La santé publique et la chimio-prévention

Sharon Batt, Elizabeth May Chair in Women’s Health and the Environment (2001-2002), Dalhousie University et Centre d’excellence pour la santé des femmes—région des Maritimes et le Groupe de travail sur les femmes et la protection de la santé

La médecine a grandement contribué à diminuer la souffrance humaine, la santé publique a déployé encore plus d’efforts pour la prévenir. Les réussites de la santé publique se traduisent par une meilleure alimentation, de l’eau potable saine et des milieux de travail plus sains et dépassent de loin celles de la médecine¹.

La santé publique accepte d’utiliser des moyens à faible risque, tels que ceux découlant de la vaccination ou du port de la ceinture de sécurité dans une voiture, si elle en retire des avantages importants. Les expériences de « chimioprévention », qui mettent à l’essai des médicaments puissants pour prévenir des maladies, font intervenir une nouvelle norme troublante : des risques importants sont justifiés par des avantages mineurs ou ambigus. Des femmes canadiennes participent à ces essais, qui estompent la frontière entre la prévention des maladies, dans laquelle la sécurité est primordiale, et le traitement des maladies, dans lequel les risques pour les malades sont évalués en fonction des améliorations qui peuvent en découler pour leur état de santé. La stratégie visant à prescrire des médicaments à des gens sains risque de surclasser, et même de remplacer, la stratégie traditionnelle de santé publique qui consiste à identifier et à éliminer les causes des maladies. Par la même occasion, les normes de sécurité canadiennes pour les médicaments, les instruments médicaux et les contaminants de l’environnement s’usent tranquillement.

Cancer du sein et chimio-prévention
Au cours de la dernière décennie, le cancer du sein a dominé le débat sur la chimio-prévention. En avril 1998, des articles à la une décrivaient des percées dans la prévention du cancer du sein : [traduction] « Pour la première fois dans l’histoire, nous savons que nous pouvons prévenir le cancer à l’aide de produits pharmaceutiques », a affirmé un des chercheurs du Breast Cancer Prevention Trial (BCPT), soit un essai sur la prévention du cancer du sein auquel 13 388 femmes canadiennes et américaines² ont participé. Six mois plus tard, la U.S. Food and Drug Administration a approuvé l’utilisation du tamoxifène—qui était auparavant approuvé seulement pour traiter le cancer du sein—chez les femmes « à haut risque » de développer la maladie³. Santé Canada n’a pas approuvé le tamoxifène (un antagoniste des oestrogènes) pour réduire le risque de cancer du sein, ce qui signifie que les compagnies pharmaceutiques ne peuvent pas faire la promotion de ces médicaments à cette fin au Canada. Cependant, on laisse à la discrétion des médecins du Canada le choix de prescrire ce médicament à des femmes en santé, ce qui constitue une pratique connue sous le nom d’utilisation « non indiquée sur l’étiquette ».

Dans le BCPT, le tamoxifène a réduit les risques du cancer du sein mais a augmenté ceux du cancer de l’endomètre, de la formation de caillots sanguins et des problèmes de vision, ce qui a incité un médecin à faire remarquer que la « prévention des maladies » a été remplacée par la « substitution d’une maladie par une autre » 4 . Trois femmes qui ont participé à l’essai sur le tamoxifène sont décédées des suites d’une embolie pulmonaire.

On procède maintenant au recrutement de femmes canadiennes et américaines en bonne santé pour participer à la Study of Tamoxifen Against Raloxifene (STAR). Il s’agit d’une étude de suivi du BCPT qui fait la comparaison entre le tamoxifène et le raloxifène, un médicament semblable. Le raloxifène cause également des caillots sanguins. (Toutes les femmes dans l’essai STAR seront exposées à l’un ou l’autre de ces médicaments.) Les groupes pour la santé des femmes ont critiqué les essais de chimio-prévention du cancer du sein qui constitue la toute dernière initiative pour commercialiser des produits pharmaceutiques et des produits médicaux dangereux à des fins d’utilisation chez les femmes sans les soumettre au préalable à un examen scientifique ou à des tests appropriés. Mentionnons que le cancer du sein n’est pas la seule maladie pour laquelle on met à l’essai des médicaments de traitement à des fins de prévention. Il y a entre autres la cardiopathie, la décalcification des os, le cancer de la prostate et la schizophrénie.

Le principe de précaution par rapport à la gestion des risques
Des groupes pour la santé des femmes, des chercheurs en santé publique, des éthiciens, des écologistes et des professionnels de la santé ont insisté sur la nécessité d’adopter une approche en santé publique pour la prévention du cancer du sein. Ils sont en faveur du principe de précaution qui est fondé sur le principe précisant que lorsqu’il y a des motifs scientifiques raisonnables de croire qu’un processus ou un produit pourrait être dangereux, même lorsqu’on ne comprend pas tous les liens entre les causes et les effets, il faut prendre des mesures préventives. Compte tenu du fait que Santé Canada utilise le principe de précaution comme une norme en matière de protection de la santé pour réglementer les aliments, les médicaments et les instruments médicaux et pour la protection de l’environnement, on pourrait maximiser la prévention des maladies sans avoir recours aux médicaments. En agissant ainsi, on protégerait aussi le public des essais et de la commercialisation des médicaments de chimio-prévention qui entraînent de nouveaux risques pour la santé. Cependant, dans la version révisée de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999), le gouvernement a affaibli la position forte dont jouissait au début le principe de précaution après des interventions de l’industrie qui ont donné lieu à des modifications de dernière minute 5 . De plus, le document de discussion du gouvernement sur la protection de la santé, Protection de la santé pour le 21e siècle : Le renouvellement du programme fédéral de la protection de la santé (1998), a intégré une approche antithétique grâce à « un cadre moderne de gestion des risques » 6 .

Dans son livre intitulé Cancer Wars, l’historien en sciences M. Robert Proctor précise que l’administration Reagan a introduit la gestion des risques au sein des organismes oeuvrant dans la santé et l’environnement aux États-Unis en 1983. La gestion des risques définit les risques comme des faits concrets inévitables. Ainsi, on ne considère plus la pollution comme un problème qui doit être résolu : les toxines dans l’environnement deviennent plutôt des maux qui peuvent faire l’objet de négociation. Les évaluateurs de risques (les scientifiques) déterminent l’ampleur d’un risque particulier, alors que les gestionnaires de risques (les décideurs) déterminent si les risques sont acceptables. « Dans la majorité des cas, cette approche entrave les lois visant à protéger la santé et l’environnement », affirme M. Proctor 7 .

Ainsi, les risques et les avantages financiers sont intégrés dans la même équation que les risques et les avantages pour la santé. La gestion du risque invoque le principe ALARA, soit l’exposition humaine la plus faible qu’on puisse raisonnablement atteindre « en tenant compte des facteurs économiques et sociaux » 8 . Un cadre de gestion des risques favorisera la chimio-prévention au détriment des stratégies de santé publique à l’égard de la prévention des maladies, précisément parce que la majorité des médicaments destinés aux personnes inquiètes par rapport à leur santé ont un plus grand potentiel de commercialisation que les médicaments destinés aux personnes malades. Cette tactique transfère ainsi le coût, à l’aide de mesures de prévention financées par le gouvernement, de la société aux particuliers, qui devront payer pour ces médicaments.

Santé Canada a formé un groupe de travail pour examiner comment on a appliqué le principe ALARA à l’exposition aux rayonnements et aux agents chimiques. Les membres de ce groupe ont constaté que le degré de risque acceptable associé à des lignes directrices établies présente des écarts « allant jusqu’à un million d’unités » 9 . Ils ont toutefois constaté que les stratégies de gestion du risque, relatives aux pratiques réglementées à l’égard des rayonnements ionisants et des agents chimiques génotoxinogènes, « fournissent un haut degré de protection de la santé en l’absence d’effets observables sur la santé à l’aide de méthodes épidémiologiques » [italique ajouté] 10 . Ainsi, on assume que des niveaux de rayonnements, d’agents chimiques génotoxinogènes et de substances perturbatrices du système endocrinien sont sécuritaires parce que les études épidémiologiques ne démontrent pas encore d’effets observables sur la santé. Ce raisonnement perpétue ce que M. Peter Saunders de l’Institute of Science in Society a qualifié [traduction] « de sophisme mathématique selon lequel l’absence de preuves équivaut à la preuve de l’absence » 11 .

À court terme, la réduction et l’élimination des causes de maladies diminueraient les profits de l’industrie en exigeant le nettoyage des substances toxiques, des changements aux technologies polluantes et l’adoption de mesures au travail pour prévenir les accidents ou l’exposition à des agents qui peuvent causer des maladies. À long terme, de telles étapes favorisent le développement durable et peuvent faire épargner l’industrie. Ces étapes sont associées à un coût déterminé et fournissent des avantages à long terme en matière de santé à l’ensemble de la population et ont habituellement une influence positive sur plusieurs maladies au lieu d’une seule.

S’opposer à la tendance à la chimio-prévention
Pendant une décennie, les débats sur la chimio-prévention ont donné lieu à la tenue d’audiences par la FDA, aux États- Unis, à une couverture médiatique et à des réunions de groupes communautaires. Même si des centaines de Canadiennes ont été recrutées pour participer aux essais des BCPT et STAR, l’organisme de protection de la santé au Canada n’a pas encore créé un forum en matière de politiques qui pourrait être un moyen pour les femmes d’exprimer leurs préoccupations. Le renouvellement du système canadien de protection de la santé, maintenant en cours, doit aborder les implications en matière de santé publique de la chimio-prévention. On doit apporter des modifications aux politiques au plus haut niveau pour soutenir le principe de précaution comme la pierre d’assise de la protection de la santé et pour réserver la chimioprévention aux situations dans lesquelles on peut l’utiliser de façon sécuritaire et économique tout en respectant l’éthique. Pour atteindre ce but, le Groupe de travail sur les femmes et la protection de la santé a présenté les recommandations suivantes :

1. Il faudrait assurer la réglementation des médicaments, des aliments et de l’équipement de rayonnement et de l’environnement au Canada grâce à un système indépendant de l’industrie.
   
   
2. Le gouvernement du Canada devrait fournir des occasions au public pour lui permettre de faire des commentaires à toutes les étapes de la mise à l’essai et de l’approbation des médicaments de chimio-prévention ainsi que les procès-verbaux électroniques (dans Internet) de ces réunions pour donner au public l’accès à l’information.
   
   
3. On devrait créer un bureau de réglementation pour surveiller les essais cliniques au Canada, y compris les essais en matière de chimio-prévention, de concert avec des professionnels possédant les connaissances appropriées et des groupes d’intérêt public de protection de la santé.
   
   
4. Santé Canada devrait avoir le mandat d’intervenir lors des audiences de réglementation aux États-unis et dans d’autres pays dans lesquels on effectue des essais cliniques auxquels des Canadiennes et Canadiens participent, pour exiger la protection de la sécurité des participants canadiens.

Le Groupe de travail sur les femmes et la protection de la santé est appuyé par les Centres d’excellence pour la santé des femmes. Pour obtenir une copie du présent document, « La santé publique et la chimio-prévention », visitez le site Web du Groupe de travail sur les femmes et la protection de la santé à : www.web.net/~desact. Les propos tenus dans le présent article ne représentent pas nécessairement la politique officielle de Santé Canada.

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NOTES
¹ Centers For Disease Control, «Ten great public health achievements–United States, 1900-1999», dans Morbidity and Mortality Weekly Report, 2 avril 1999, vol. 48, no 12, p. 241.

² Dr Richard Margolese cité par S. Semenal, «Breast cancer treatment hailed», dans The Gazette, 6 avril 1998, A1.

³ Lettre à Zeneca Pharmaceuticals de Robert Temple, M.D., Directeur, Office of Drug Evaluation, Center for Drug Evaluation and Research, FDA, disponible dans le Web : www.fda.gov/cder/foi/appletter/1998/17970s40.pdf.

4 A. Fugh Berman, «Tamoxifen in healthy women: Preventive health or preventing health?», dans National Women’s Health Network News, 1991, septembre-octobre, p. 3.

5 D. VanderZwaag, «The precautionary principle in environmental law and policy: Elusive rhetoric and first embraces», dans Journal of Environmental Law and Practice, 1999, vol. 8, p. 355-375.

6 Santé Canada, Protection de la santé pour le 21e siècle : Le renouvellement du programme fédéral de la protection de la santé, Ottawa, Santé Canada, juillet 1998, disponible dans le Web : www.hc-sc.gc.ca/hpb/transitn/index_f.html, p. 6

7 R. N. Proctor, Cancer Wars: How Politics Shapes What We Know and Don’t Know About Cancer, Basic Books, 1995, p. 84.

8 Santé Canada, Commission de contrôle de l’énergie atomique (maintenant la Commission canadienne de sûreté nucléaire), ministère de l’Environnement de l’Ontario et le groupe de travail mixte sur l’énergie. Évaluation et gestion des risques de cancer associés aux rayonnements ionisants et aux agents chimiques, Ottawa, Santé Canada, 1998, disponible dans le Web : www.hc-sc.gc.ca/ehp/dhm/catalogue/generale/98dhm216.pdf, p. 10.

9 Santé Canada et coll., 1998, p. 9.

10 Santé Canada et coll., 1998, p. 42.

11 P. T. Saunders, Use and abuse of the Precautionary Principle, présentation de l’Institute of Science in Society (ISIS) au U.S. Advisory Committee on International Economic Policy, Londres, 13 juillet 2000.

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